建设项目环境影响报告表
（试行）
建设单位(盖章):
编制日期年月日
国家环境保护总局制
环境影响评价资格证书
(彩色原件缩印1/3)
评价单位(公章)
项目负责人：
评价人员情况
姓名从事专业职称上岗证书号职责
建设项目基本情况
项目名称
建设单位
法人代表联系人
通讯地址省(自治区、直辖市)市(县)
联系电话传真邮政编码
建设地点
立项审批部门批准文号
建设性质新建□改扩建□技改□行业类别
及代码
占地面积
(平方米)绿化面积
总投资
(万元)其中：环保投资(万元)环保投资占总投资比例
评价经费
(万元)预期投产日期年月
工程内容及规模：
与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题：
建设项目所在地自然环境社会环境简况
自然环境简况(地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等)：
社会环境简况(社会经济结构、教育、文化、文物保护等)：
环境质量状况
建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题(环境空气、地面水、地下水、声环境、生态环境等)
主要环境保护目标(列出名单及保护级别)：
评价适用标准
环境质量标准
污染物排放标准
总量控制指标
建设项目工程分析
工艺流程简述(图示)：
主要污染工序：
项目主要污染物产生及预计排放情况
内容
(编号)污染物名称处理前产生浓度及产生量(单位)排放浓度及排放量(单位)
水污染物
固体废物
噪声
其他
主要生态影响(不够时可附另页)
环境影响分析
施工期环境影响简要分析：
营运期环境影响分析：
建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果
内容
(编号)污染物名称防治措施预期治理效果
水污染物
固体废物
噪声
其他
生态保护措施及预期效果
